项目知情同意书-达伯乐

“乐达新生”医疗救助公益项目

患者告知书

尊敬的患者朋友：

您好!

为了帮助ROS1融合阳性非小细胞肺癌患者更好的控制疾病发展，接受更精准的治疗，减轻患者经济负担，提高患者的治疗可及性，2024年12月祁阳市卫生健康学术研究中心发起了“乐达新生”医疗救助公益项目，本项目由衢州市医疗健康与社区发展基金会（下称“基金会”）提供定向募捐支持。项目将为需要达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）治疗，且符合救助条件的患者提供药品救助。现将本项目开展相关事宜做如下告知，请您仔细阅读并完全理解以下内容后再决定是否参加本项目，如您有任何疑问，均可通过本项目官方渠道发布的联系方式进行咨询，我们将如实为您解答。

 

一.项目救助对象

在中国大陆经确认正在接受达伯乐^®治疗的，持有中华人民共和国身份证/军官证/港澳台的ROS1融合阳性非小细胞肺癌患者，经项目医生评估判定符合用药条件可继续使用达伯乐®治疗可持续获益的患者，知晓并同意遵守相关规定且自愿遵程序申请。

 

二.项目救助方案

      经医疗机构评估，确诊ROS1融合阳性非小细胞肺癌的患者，遵医嘱，患者自行使用1周期（3瓶）达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）治疗后，经基金会项目办审核通过，可为其救助1周期（3瓶）达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）救助药品；后续患者可重复救助申请，直至本项目终止或患者不再符合用药/救助条件。

 

三.项目申请条件

患者需同时满足以下条件：

(1)持有中华人民共和国身份证/军官证/港澳台的患者。

(2)知晓并同意遵守相关规定且自愿按照程序申请的患者。

(3)经项目医生评估使用达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）可持续获益的经治患者。

(4)患者已使用的达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）必须是经国家药监局批准上市的药品。

(5)患者申请救助药品时需如实提供救助方案申请程序中所需的医学证明及其它相关申请资料。

(6)本项目原则上不接受商业保险或特殊险种政策的叠加申请(惠民保除外)。

 

四.援助终止条件

符合以下任何一项的，项目资格将会被立即终止：

1.经评估患者无法继续从达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）治疗中获益，或不适合继续达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）治疗的，包括但不限于根据RECIST标准判断出现以下影像学疾病进展等：

（1）靶病灶直径之和相对增加至少 20%（与最小值相比），同时满足直径和的绝对值增加至少 5mm；

（2）出现一个或多个新病灶；

患者是否适合继续使用达伯乐^®（己二酸他雷替尼胶囊）治疗以项目医生评估为准。

2.患者未按照救助方案规范或要求或拒绝进行医学评估或随访。

3.入组患者因自身原因长期未进行申请的（自最近一次领药时间90天及以上），则视为出组。

4.患者死亡（包括自然死亡与宣告死亡）或者因刑事犯罪被剥夺政治权利终身以及收监服刑。

5.项目办无法与患者或患者家属取得联系失联达90天及以上，则视为出组。

6.患者以盈利为目的，将救助药品非法倒卖、销售他人、有偿转让、无偿赠与、与他人交换或者其他盈利目的。

7.患者与其授权代领人伪造、篡改、捏造申请资料或者隐瞒申报，提供不实虚假资料。

8.由于不可抗力、国家政策等因素造成捐赠药品短缺。

9.患者自愿放弃救助资格。

10.患者法定监护人书面要求停止使用救助药品。

11.患者直系亲属书面要求停止使用救助药品，项目办与患者本人确认属实的。

12.患者本人、直系亲属（包括法定监护人）以及其利害关系人严重干扰相关人员正常工作秩序。

13.患者为了获得救助，向相关人员行贿。

14.项目结束公告方案终止。

15.救助药品发放完毕。

 

五.救助药品可能产生的主要不良反应

请参考该药品获批的最新版药品说明书。

 

六.联系我们

6.1如果您需要更正、补充、删除个人信息或有其他疑问或建议等，您可以通过400-065-5020与我们联系，我们将在收到您相关联系信息后15天内回复。

6.2如果您对我们的回复不满意，特别是您认为我们的个人信息处理行为损害了您的合法权益，您还可以通过向我们投诉来寻求解决方案。

 

七.特别声明

(1)    本项目为公益救助项目，患者依据自身情况自愿申请。本项目不影响医生诊治及处方行为，项目方对患者的身体状况、病情、药物不良反应及治疗不承担任何责任和义务；

(2)    患者在本项目申请、救助期间提供的个人信息及医学资料，项目管理方和执行方将妥善保管、严格保密；您的资料仅用于项目的管理、执行和基于公共利益的用途。患者信息和资料将由主办方或执行单位保留，除政府监管部门审计核查外，不会披漏给任何第三方，项目和审计有权随时对救助患者的医学及经济情况进行抽查复核，请患者妥善保存申请及救助期间的相关资料；

（3）在项目执行期间患者应积极配合基金会或受基金会委托的第三方回访工作，回访内容包括但不限于患者调研、患者关爱、患者申请提醒等；

(4)    在申请、救助期间，患者及其指定紧急联系人应保证联系方式畅通，患者联系方式变更时，应及时通知项目相关人员。如对项目有任何疑问，请通过基金会官网或者项目公开的渠道（400-065-5020）查询相关信息。凡由于患者自身原因，或者患者受托人原因，或者未经核实擅自按照虚假或者不实信息提交材料导致不合格、超过申请时间造成患者用药中断、救助延误、病情影响等后果，项目方不承担责任；

(5)    在申请、救助过程中，因患者本人及家属言行对项目方造成损失的，患者及家属应承担相应的责任；

(6) 患者在用药过程中出现药物不良反应，请患者及时咨询医生，并按照医生的医嘱决定用药与否。患者及直系亲属同意项目工作人员对患者用药所产生的不良事件进行询问及登记，患者使用救助药物的不良事件均由患者按照自愿原则上报至项目；

(7) 应由患者本人到救助药品发放点领取救助药品的，未经项目方同意代领，项目方有权拒绝或者延期发放救助药品；

(8)    本项目为公益项目，本项目工作人员不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即举报；

(9)    因不可抗力，或者患者自身原因，或者患者受托人原因，导致患者无法得到项目救助的，项目方不承担责任；

(10)    项目方对本项目拥有最终解释权。

 

衢州医疗健康与社区发展基金会

2024年12月

 

 

 

 

 

“乐达新生”医疗救助公益项目

个人信息处理知情同意书

 

保证本项目合法合规开展，以及保护您的个人信息与隐私，让您更好的掌握个人信息的使用情况，我们如何收集、使用您的个人信息，以及您如何行使您的个人信息权利，请在参加本项目前仔细阅读本知情同意书，并在充分理解后根据自己的意愿决定是否签署本同意书。我们将在得到您明确书面同意后作出，如您有任何疑问时，请通过本同意书中所载方式与我们联系。

一.个人信息的收集与使用

1.1项目执行中可能会对您的信息进行处理，处理方式包括但不限于收集、使用、保留或删除等，但请您放心，我们处理您的个人信息遵守必要性且损害最小原则，严格遵守法律相关规定。

1.2您参加本项目提交申请资料、关注或者注册项目公众号、参加患者随访、患者教育时，我们会收集您的身份信息将用于识别区分您的身份信息以及项目资料审核，该等信息包括您及监护人、授权代领人或者直系亲属的姓名、年龄、家庭住址、联系方式、身份证件、银行卡类型及卡号、指纹、面部识别信息等。如项目以特定职业（如医师等）为对象，则需要您的工作证明、职（执）业资格证书，以验证申请资格是否符合项目目的。

1.3根据项目的不同需求，我们可能需要您提供您及家庭成员的收入经济状况，包括姓名、身份证号、银行资金使用明细、工资收入等证明资料；上述信息将被用于核对您的经济情况是否符合项目申请条件。

1.4根据项目的不同需求，我们可能需要您提供您的健康情况，包括但不限于您的诊断证明、医院处方、病历、检查报告、支出凭证、用药证明（如收据、发票、处方等）等相关资料等；上述信息将被用于核对您的患病情况是否符合项目捐赠条件、是否具备救助药品的领取条件。

1.5在您参加药品救助、科研类等项目时，我们会收集您的敏感个人信息用以识别您是否符合项目条件与资格：敏感信息包括您的生物识别、特定身份、医疗健康、金融账户、行踪轨迹等信息，该等信息我方必须在征得你单独书面同意后处理。

1.6慈善公益项目按照法律规定需要面向社会公开以及保证项目执行的规范性与合法性，项目合作中我们的项目技术平台服务提供商在征得您的书面同意后基于项目需求可能会收集您的个人信息。

1.7政府监管部门进行项目审计时，我们会将可能涉及您的个人项目信息资料提供给相关部门予以审计，如捐赠人查阅您的资料，我们会在提供资料前将您的信息进行去标识化以此保护您的信息。

1.8我们为提供更优质的公益服务，我们可能会以电话或者短信形式向您进行项目随访，项目方案发生变更时，我们会根据您提交的个人信息向您发送项目变更的通知。

1.9在患者教育活动中，为了扩大公益项目的影响力及项目宣传，活动现场我们可能会拍摄含有您肖像的照片、视频、录音等视听资料，如您不同意可以明确拒绝或者按照您的意愿进行。

1.10在您申请、参与期间，为了您可以更加便捷地查阅、复制、更正、删除您的个人信息，同时保障您撤回对个人信息处理的同意及退出项目的权利，我们设置了投诉举报、请求解释的渠道（027-59771175） ，您的意见及请求将会得到及时的处理。

1.11您向我们提供的资料应当确保其真实、完整、合法与准确，如您的资料有任何变更请及时与我们联系，如因您提交的资料不合法、不真实、不准确、不完整，您需承担因此引起的相应责任及后果，我们保留终止您使用各项服务的权利。

1.12我们不会向合作伙伴分享可用于识别您个人身份的信息，除非您明确授权。

二.信息的安全

2.1我们会按照法律法规规定，将境内收集的用户个人信息存储于中国境内。如果您的个人信息存储地点从中国境内转移到境外的，我们将严格依照法律的规定执行。

2.2我们会使用符合行业标准的安全防护措施保护您提供的个人信息，防止数据遭到未经授权访问、公开披露、使用、修改、损坏或丢失，我们会采取合理可行的措施保护您的个人信息。

2.3我们建立专门的管理制度、操作规程，以技术性和物理性保护措施来保障信息的安全。若发生个人信息泄露等安全事件，我们会启动应急预案及补救措施，阻止安全事件扩大，并依法履行相关的报告及通知义务。

2.4 我们为您的信息提供相应的安全保障，以防止信息的丢失、不当使用、未经授权访问或披露。我们严格遵守法律法规保护您的通信秘密。我们将在合理的安全水平内使用各种安全保护措施以保障信息的安全。但对于下述个人信息泄露等，我们不负责任：

  （1）由于您将相应公众号平台账号用户密码告知他人，由此导致的任何个人信息的泄漏，或其他非因我们原因导致的个人信息的泄露； 

  （2）任何由于黑客攻击、电脑病毒侵入及其他不可抗力事件导致您个人信息被损坏、丢失、泄露、被盗用、被窜改等；

  （3）您自行向第三方公开或透露其个人信息。 

三.个人信息的存储

3.1我们仅在为实现项目目的所必需的时间及法律、行政法规所规定的保存期限内保留您的个人信息。

3.2除非法律法规或政府主管部门有其他要求，当您选择退出从我们的项目中删除信息后，但我们可能不会立即从备份系统中删除相应的信息，我们会基于慈善项目审计或公益用途需要在系统中继续保存您的信息。

3.3在下列情况下，我们可能因需要符合法律要求，更改个人信息的存储时间：

（1）为遵守适用的法律法规等有关规定；

（2）为遵守法院判决、裁定或其他法律程序的规定；

（3）为遵守相关政府机关或法定授权组织的要求；

（4）我们有理由确信需要遵守法律法规等有关规定； 

（5）为执行相关服务协议或本政策；

（6）为保护社会公共利益以及第三人的人身财产安全或其他合法权益所合理必需的用途； 

3.4 我们将采取技术措施和其他必要措施，确保您个人信息安全，防止在本项目中收集的个人信息泄露、毁损或丢失。

四.您的权利

4.1您有权访问及管理您的个人信息。

（1）访问您的个人信息或获取您的个人信息。您有权访问您的个人信息，但是法律法规规定的例外情况除外。

（2）更正或补充您的个人信息。当您发现我们处理的关于您的个人信息有错误时，您有权联系我们做出更正或补充。

（3）删除您的个人信息。在以下情形中，您可以联系我们向我们提出删除个人信息或者注销账户的请求：

①如果我们处理个人信息的行为违反法律法规；

②如果我们收集、使用您的个人信息，却未征得您的同意；

③如果我们处理个人信息的行为严重违反了与您的约定；

④如果您不再参加我们的项目；

（4）撤回您的授权同意。您有权撤回您的授权同意，但是法律法规规定的例外情况除外。您的撤回不影响我们基于此前授权已经进行的收集或使用等。

（5）如我们使用您的个人信息，超出了您所授权的目的及具有直接或合理关联的范围，我们将在使用您的个人信息前，再次向您告知并征得您的明示同意。

五.如下的情况下我们无法回应您的行权请求：

（1） 如果您的请求与我们履行法律法规规定的义务相悖；

（2） 如果请求的信息与国家安全、国防安全直接相关；

（3） 如果请求的信息与公共安全、公共卫生、重大公共利益直接相关；

（4） 如果请求的信息与犯罪侦查、起诉、审判和执行判决直接相关；

（5） 如果我们有合理的证据证明您存在主观恶意或者滥用权利;

（6） 如果回应您的行权请求将会导致您或者其他个人、组织的合法利益受到严重损害；

（7） 如果请求的信息涉及商业秘密；

（8） 如果您的请求违反法律法规的规定。

六.处理您的相关个人信息无需征求您授权同意的情形：

6.1根据相关法律法规及国家标准，以下情形我们可能会处理您的相关个人信息而无无需征求您的授权同意：

①　为个人信息处理者履行法定义务或法定职责所必需；

②　为订立、履行您作为一方当事人的合同所必需；

③　为应对突发公共卫生事件，或者紧急情况下为保护自然人的生命健康和财产安全所必需；

④　依法在合理的范围内处理您自行公开或者其他已经合法公开的个人信息；

⑤　为公共利益实施新闻报道、舆论监督等行为，在合理的范围内处理个人信息；

⑥　法律、行政法规规定的其他情形。

七.特别事项告知

特别声明

请您在仔细阅读并充分理解《“乐达新生”医疗救助公益项目患者告知书》及本同意书后，自愿选择是否同意参与本项目。如果您不同意上述文件中的内容或不同意提供项目所必要的信息，将可能导致您无法参与本救助项目。

您签署本同意书之日起即表示您同意我们按照《“乐达新生”医疗救助公益项目患者告知书》及本同意书的约定收集、使用和处理您的信息。

以下为签字页

 

 

 

 

 

本页为签字页

我已仔细阅读并充分理解上述信息及《“乐达新生”医疗救助公益项目患者告知书》、《“乐达新生”医疗救助公益项目信息处理知情同意书》内容，我参加本项目是自愿的，我同意项目方在上述告知范围内获取、使用、保存、删除我所提供的信息。

我知晓参与本项目后将获得的受益以及可能存在的风险，我具备对自己的行为承担相应责任的行为能力。

 

项目申请人姓名（正楷）：

项目申请人签字： 

日期：    年   月  日

…………………………………………………………………………………….

因项目实际申请人无书写能力/其他原因（说明     ），由本人（与项目实际申请受赠人的关系：    ）代为确认同意。

项目申请人监护人（正楷）：

项目申请人监护人签字：

日期：   年  月  日

（注：由监护人或者授权委托人签署本同意书的，应同时提供监护权证明资料，如户口簿、授权委托书等）

个人敏感信息处理

同意书

【本同意书仅适用于需要收集人脸识别、医疗健康档案等敏感信息的情况。】

因您参与“福泽新生”医疗救助公益项目，我们需要收集您的生物识别信息、医疗健康信息、银行账户等信息用来确认项目申请材料与本项目条件是否符合，我们收集该信息遵守合理必要损害最小原则，未经您明确书面同意我方不会擅自处理您的敏感信息，我们严格按照处理规则保护您的敏感信息。

如您同意我们处理您的敏感信息，请您在下述签字处签字。当您签字后即表示您同意我们处理您的敏感信息，如果您不同意上述文件中的内容或不同意提供项目所必要的信息，将可能导致我们无法为您提供该部分的项目内容。

如您在阅读本同意书过程中有任何疑问或权利请求等个人信息相关事宜的，请通过告知书的联系方式联系我们，我们会尽快为您作出解答。

 

项目申请人姓名（正楷）：

项目申请人监护人（正楷）：

项目申请人监护人签字：

日期：  年 月 日

（注：由监护人或者授权委托人签署本同意书的，应同时提供监护权证明资料，如户口簿、授权委托书等）